Vergroeningsgids
Download hier de vergroeningsgids als printbare poster
Klinische zorg
Delen van de indicatie en beoogde behandelduur van meervoudige antistollingstherapieën met de eerste lijn
Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).
In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.
Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.
Klinische zorg
Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid
Het tijdig omzetten van intraveneuze (IV) naar orale antibiotica is een belangrijke interventie binnen passende en duurzame zorg. Binnen het landelijke antimicrobial stewardship programma, zoals uitgewerkt door de SWAB, wordt aanbevolen om de toedieningsroute van antibiotica dagelijks te herevalueren en zo snel mogelijk over te stappen op orale therapie zodra de patiënt klinisch stabiel is en orale inname mogelijk is (1). Overstappen op orale therapie draagt bij aan het verkorten van de opnameduur, vermindert complicaties door IV toediening, zoals lijninfecties en flebitis, vermindert tijd voor het klaarmaken en toedienen van infusen en vermindert materiaalgebruik (2).
Het Zorginstituut Nederland benoemt in het verbetersignalement Onderste luchtweginfecties expliciet dat waar mogelijk moet worden overgestapt naar orale antibiotica bij community-acquired pneumonie (CAP) (3). Deze aanbeveling is vertaald naar een streefpercentage van 80% IV-orale switch, zoals opgenomen in de implementatieagenda van Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (4). De Antimicrobial Stewardship Monitor (AMSM), die voorschrijfgedrag terugkoppelt aan lokale A-teams, laat zien dat dit streefpercentage in de praktijk nog vaak niet wordt gehaald (5).
Naast CAP is er toenemend bewijs voor IV-oraal switch bij andere indicaties. Een systematische review laat zien dat bij klinisch stabiele patiënten met osteomyelitis, bacteriemie en endocarditis een vroege switch naar orale antibiotica leidt tot een klinisch gelijkwaardige, maar veiligere behandeling met onder andere een kortere opnameduur (6). Bij bot- en gewrichtsinfecties is aangetoond dat orale therapie gedurende de eerste zes weken van behandeling non-inferieur is aan intraveneuze therapie (7). Ook blijkt dat bij patiënten met cellulitis een switch naar orale behandeling, zodra de uitbreiding van de infectie tot stilstand is gekomen, leidt tot een non-inferieure behandeling (8).
Het tijdig switchen naar orale behandeling biedt naast klinische voordelen ook duurzaamheidswinst. Voor penicillinegebruik bij pneumonie is op basis van de uitgangssituatie in Denemarken bijvoorbeeld aangetoond dat tijdig oraal uitbehandelen leidt tot een reductie in klimaatimpact van circa 56%, oplopend tot 94% bij volledig orale behandeling (9). Voor ciprofloxacine heeft een recente studie laten zien dat één orale dosering een klimaatimpact van 12.6 gram CO2-equivalent heeft, terwijl een IV-dosis correspondeert met een klimaatimpact van bijna 900 gram CO2-equivalent (10).
Veelgestelde vragen
Gebruik ik voorschrijfdata of toediendata om een interventie te evalueren?
Dat hangt af van de interventie en de zorgsetting. Bij sommige interventies wordt gekeken naar voorschriften, bij andere naar daadwerkelijke toedieningen. Het stappenplan geneesmiddelen geeft per interventie aan welke data gebruikt kan worden voor evaluatie.
Hoe extraheer ik voorschrijf- en/of toediendata uit het EPD?
Voor de extractie van voorschrijf- en toediendata uit HiX en Epic is een werkinstructie beschikbaar. Voor HiX zijn daarnaast twee configuraties voor overzichtsgeneratoren beschikbaar in de Teams omgeving ‘00 Extractie toedien- en voorschrijfdata uit EPD’.
Ik krijg een foutmelding als ik cellen wil bewerken in de milieu-impactrekentool. Wat moet ik doen?
Cellen met formules zijn vergrendeld en hoef je niet te bewerken. Op het eerste tabblad van de milieu-impactrekentool staat aangegeven waar je de gegevens kunt invoeren of plakken.
Welke milieu-impactrekentool moet ik gebruiken?
Er zijn twee varianten: een tool waarbij gegevens via het ZI-nummer worden gekoppeld en een tool voor handmatige invoer. Welke variant geschikt is, hangt af van de interventie en de beschikbare gegevens. In de handleiding van de milieu-impactrekentools staat welke tool je per situatie kunt gebruiken.
De antibiotica-interventie is gekoppeld aan specifieke diagnoses. Kan ik de interventie ook per geneesmiddel implementeren?
Ja. De ziektebeelden waarop de interventie van toepassing is, vind je op de interventiepagina. Controleer daarbij altijd of orale toediening voor het betreffende ziektebeeld even effectief is als intraveneuze toediening.
Ik wil de milieu-impact van de antibiotica-interventie berekenen, maar kan de milieu-impactrekentool niet vinden. Waar staat deze?
De milieu-impactrekentool voor antibiotica is nog in ontwikkeling en wordt naar verwachting in Q2 2027 beschikbaar. Op dit moment worden eerst levenscyclusanalyses (LCA’s) uitgevoerd om betrouwbare milieu-impactgegevens van antibiotica te verkrijgen. Je kunt ondertussen al starten met de implementatie van de interventie. De milieu-impact kan worden berekend zodra de rekentool beschikbaar is – hiervan krijg je een melding.
Wij combineren de IV-oraal switch met een reductie van het antibioticagebruik. Hoe kunnen we de milieu-impact betrouwbaar evalueren?
De milieu-impactrekentool voor antibiotica zal rekening houden met verschillen in aantallen voorschriften of toedieningen. Dat is bij antibiotica belangrijk vanwege seizoensfluctuaties. In de meeste andere milieu-impactrekentools wordt hiervoor niet expliciet gecorrigeerd, om de tools zo eenvoudig en anoniem mogelijk te houden. De tool voor antibiotica volgt in 2027, nadat de levenscyclusanalyses (LCA’s) zijn afgerond.
Waarom is er geen handmatige milieu-impactrekentool voor inhalatiemedicatie?
Er zijn meer dan 100 preparaten. Daardoor is een handmatige tool met een keuzemenu niet betrouwbaar en praktisch in te vullen. De milieu-impact van de interventie inhalatiemedicatie wordt daarom geëvalueerd door gegevens te koppelen op basis van ZI-nummer of PRK-code.
Onze voorschrijfdata bevatten geen ZI-nummers, omdat apotheken vanwege het preferentiebeleid zelf bepalen welk middel zij afleveren. Hoe kunnen we de interventie evalueren?
Voor deze situatie is een aparte tool ontwikkeld die werkt op basis van PRKcodes. Je vindt deze in de Teams-omgeving: CO2_Inhalatiemedicatie_PRK_template LEEG.xlsx.
De tool herkent niet alle PRK-codes. Hoe komt dat?
De tool herkent alleen PRK-codes van inhalatiemedicatie die binnen deze interventie vallen. De interventie vergelijkt poeder- en softmistinhalatoren met dosisaerosolen volgens de voorschriften van de transmurale richtlijn. Vernevelmedicatie valt buiten de interventie en wordt daarom niet door de tool herkend.
In de teams-omgeving vind je een document met alle ZI-nummers & PRK codes die met de interventie geëvalueerd kunnen worden: ZI-nummers per interventie.xlsx
Waarom richt de interventie voor paracetamol zich alleen op orale toediening, terwijl bij anti-emetica wordt gesproken over enterale toediening?
De afbakening van de interventies is gebaseerd op prioritering door artsen en apothekers in een Delphi-studie. Voor paracetamol is specifiek de overstap van intraveneuze naar orale paracetamol geprioriteerd. Daarom richt de interventie binnen Samen de zorg vergroenen zich op orale paracetamol en niet op andere niet-intraveneuze toedieningsvormen, zoals zetpillen.
Dit betekent ook dat ZI-nummers van bijvoorbeeld paracetamolzetpillen niet zijn opgenomen in de milieu-impactrekentool en niet worden meegenomen in de evaluatie van deze interventie. Bij anti-emetica is de interventie breder afgebakend en kan, afhankelijk van het geneesmiddel, ook een andere enterale toedieningsvorm worden meegenomen.
Wat is het verschil tussen ‘gericht voorschrijven’ en ‘staken’ van protonpompremmers?
Bij gericht voorschrijven gaat het om het voorkomen van onnodige nieuwe PPI-voorschriften voor maagbescherming. De interventie ‘staken van PPI’s zonder actuele indicatie’ richt zich juist op patiënten die al een PPI gebruiken en bij wie wordt beoordeeld of dit gebruik nog nodig is. Indien deze interventies beide worden geïmplementeerd is het aan te raden een periode tussen implementatie te laten, zodat het afzonderlijke effect bepaald kan worden.
