Gericht voorschrijven van protonpompremmers (als maagbescherming)

Anti-emetica, zoals 5HT3-antagonisten (bijv. ondansetron en granisetron) en dopamine-antagonisten (bijv. metoclopramide), worden in de klinische zorg veel gebruikt ter preventie en behandeling van misselijkheid en braken, bijvoorbeeld postoperatief of bij chemotherapie. Onderzoek laat zien dat enteraal (e.g., oraal of rectaal) toegediende anti-emetica bij een gelijkwaardige dosering doorgaans een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid hebben als intraveneus (IV) toegediende (1-2).

De enterale route draagt bij aan meer comfort en autonomie voor de patiënt. Daarnaast is het gebruik van orale/rectale medicatie kosten efficiënter en duurzamer, omdat er minder (wegwerp)materialen nodig zijn dan bij IV toediening (3). In situaties waarin orale toediening niet haalbaar is, zoals bij ernstige misselijkheid of braken, kan soms nog gekozen worden voor rectale toediening. Alleen als dat ook niet kan, komt IV toediening in aanmerking. Dit staat verder uitgewerkt in de NVZA geneesmiddelenmonografieën (4-6).

Ter behandeling van postoperatieve pijn wordt doorgaans intraveneus (IV) paracetamol toegediend. Onderzoek wijst echter uit dat orale (PO) toediening bij de meeste patiënten even effectief is en bovendien duurzamer. Een systematische review van 14 studies laat zien dat er geen overtuigend verschil is in analgetisch effect tussen IV en oraal paracetamol op verschillende tijdstippen na de operatie (1). De milieu-impact verschilt echter aanzienlijk: de CO2-uitstoot van IV toediening is tot wel 16x hoger (2). Waar een orale toediening van 1 gram paracetamol uit een blister leidt tot uitstoot van circa 38 gram CO₂-eq., kan dit bij IV-toediening oplopen tot 628 gram, afhankelijk van de verpakking en het toedieningsmateriaal (2).

Bij de meeste patiënten kan paracetamol oraal worden toegediend, zoals beschreven in de NVZA Monografie ‘Paracetamol’ (3). Met de paracetamol challenge is gedemonstreerd dat IV-toediening van paracetamol met tenminste 25% verminderd kan worden, wat tijd van personeel, kosten en milieu-impact bespaart (4). Deze resultaten onderstrepen implementatie op grotere schaal.

Inhalatiemedicatie wordt gebruikt bij de behandeling van astma en COPD. In Nederland gebruiken jaarlijks ruim 1,4 miljoen mensen inhalatiemedicatie, waaronder luchtwegverwijders, zoals kort- en langwerkende β2-sympathicomimetica en parasympathicolytica, en inhalatiecorticosteroïden (1). Er zijn verschillende soorten inhalatoren beschikbaar, waaronder dosisaerosolen, poederinhalatoren en soft mist inhalatoren. Deze verschillen sterk in milieu-impact, omdat dosisaerosolen drijfgassen bevatten, zoals HFA-134a, wat een 1500 keer sterker broeikaseffect heeft dan CO₂ (2). 

In sommige landen worden al vaker poederinhalatoren voorgeschreven. Zo ligt het aandeel dosisaerosolen in Zweden het laagst (±10%), in Engeland het hoogst (±70%) en in Nederland rond de 50% (2, 3). Als Nederland het Zweedse voorbeeld zou volgen, kan een aanzienlijke hoeveelheid CO₂-uitstoot worden voorkomen (2, 3). Dit is haalbaar, omdat poederinhalatoren en soft-mistinhalatoren voor de meeste volwassen astma- en COPD-patiënten een effectief alternatief vormen, mits de inhalatietechniek correct wordt toegepast (4). Daarnaast zullen er in de komende jaren steeds meer dosisaerosolen op basis van duurzamere drijfgassen op de markt komen. Ook hiermee kan de broeikasgasuitstoot van inhalatiemedicatie worden teruggedrongen. 

Om artsen en apothekers te stimuleren om klimaatvriendelijk inhalatiemedicatie voor te schrijven is de Transmurale leidraad klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie ontwikkeld door het Zorginstituut in samenwerking met huisartsen, longartsen, kinderartsen, apothekers en het Longfonds (4). Om daadwerkelijk impact te maken, vraagt de leidraad nog om opname in lokale formularia, zodat het grootschalige, onnodige gebruik van milieubelastende inhalatiemedicatie kan worden teruggedrongen.

Het tijdig omzetten van intraveneuze (IV) naar orale antibiotica is een belangrijke interventie binnen passende en duurzame zorg. Binnen het landelijke antimicrobial stewardship programma, zoals uitgewerkt door de SWAB, wordt aanbevolen om de toedieningsroute van antibiotica dagelijks te herevalueren en zo snel mogelijk over te stappen op orale therapie zodra de patiënt klinisch stabiel is en orale inname mogelijk is (1). Overstappen op orale therapie draagt bij aan het verkorten van de opnameduur, vermindert complicaties door IV toediening, zoals lijninfecties en flebitis, vermindert tijd voor het klaarmaken en toedienen van infusen en vermindert materiaalgebruik (2).

Het Zorginstituut Nederland benoemt in het verbetersignalement Onderste luchtweginfecties expliciet dat waar mogelijk moet worden overgestapt naar orale antibiotica bij community-acquired pneumonie (CAP) (3). Deze aanbeveling is vertaald naar een streefpercentage van 80% IV-orale switch, zoals opgenomen in de implementatieagenda van Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (4). De Antimicrobial Stewardship Monitor (AMSM), die voorschrijfgedrag terugkoppelt aan lokale A-teams, laat zien dat dit streefpercentage in de praktijk nog vaak niet wordt gehaald (5).

Naast CAP is er toenemend bewijs voor IV-oraal switch bij andere indicaties. Een systematische review laat zien dat bij klinisch stabiele patiënten met osteomyelitis, bacteriemie en endocarditis een vroege switch naar orale antibiotica leidt tot een klinisch gelijkwaardige, maar veiligere behandeling met onder andere een kortere opnameduur (6). Bij bot- en gewrichtsinfecties is aangetoond dat orale therapie gedurende de eerste zes weken van behandeling non-inferieur is aan intraveneuze therapie (7). Ook blijkt dat bij patiënten met cellulitis een switch naar orale behandeling, zodra de uitbreiding van de infectie tot stilstand is gekomen, leidt tot een non-inferieure behandeling (8).

Het tijdig switchen naar orale behandeling biedt naast klinische voordelen ook duurzaamheidswinst. Voor penicillinegebruik bij pneumonie is op basis van de uitgangssituatie in Denemarken bijvoorbeeld aangetoond dat tijdig oraal uitbehandelen leidt tot een reductie in klimaatimpact van circa 56%, oplopend tot 94% bij volledig orale behandeling (9). Voor ciprofloxacine heeft een recente studie laten zien dat één orale dosering een klimaatimpact van 12.6 gram CO₂-equivalent heeft, terwijl een IV-dosis correspondeert met een klimaatimpact van bijna 900 gram CO₂-equivalent (10).