Gericht voorschrijven van protonpompremmers (als maagbescherming)

De meest gebruikte, sterkwerkende opioïden zijn morfine, fentanyl, oxycodon en buprenorfine (1). In 2024 ontvingen ruim 1,1 miljoen mensen een opioïd via de openbare apotheek (2). Hoewel het totale aantal verstrekkingen iets daalde ten opzichte van 2023, nam het aantal voorschriften vanuit het ziekenhuis juist licht toe (3). Bij een eerste uitgifte van een sterkwerkend opioïd werd in 2024 gemiddeld 9 dagen aan medicatie meegegeven (3), terwijl bij acute pijn door trauma of operatie vaak maar voor 48 uur sterkwerkende pijnstilling met opioïden nodig is (4). Te lang voorschrijven van opioïden vergroot het risico op afhankelijkheid en leidt ook tot onnodige milieu-impact. 

Onderzoek laat zien dat de hoeveelheid opioïden die patiënten bij ontslag meekrijgen, hun daadwerkelijke gebruik beïnvloedt (5). Naarmate herstel vordert, neemt de behoefte aan opioïden snel af; voor de meeste patiënten is vier dagen voldoende. Dit sluit aan bij internationale aanbevelingen die een duur van 3 - 7 dagen adviseren (6-8). Ook de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) adviseert gepast gebruik van opioïden door restrictief voorschrijven (maximaal 7 dagen) afgestemd op de ervaren pijn (9). 

Een ander knelpunt is dat de beoogde behandelduur en indicatie van opioïden bij ontslag of poliklinische uitgifte niet altijd expliciet worden vermeld of gedeeld met patiënt en zorgverleners in de eerste lijn. Hierdoor ontbreekt voor huisartsen en apothekers vaak cruciale informatie om de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig af te bouwen. Dit vergroot het risico op onnodig lang gebruik, en daarmee onnodige milieu-impact en risico op afhankelijkheid.

Ter behandeling van postoperatieve pijn wordt doorgaans intraveneus (IV) paracetamol toegediend. Onderzoek wijst echter uit dat orale (PO) toediening bij de meeste patiënten even effectief is en bovendien duurzamer. Een systematische review van 14 studies laat zien dat er geen overtuigend verschil is in analgetisch effect tussen IV en oraal paracetamol op verschillende tijdstippen na de operatie (1). De milieu-impact verschilt echter aanzienlijk: de CO2-uitstoot van IV toediening is tot wel 16x hoger (2). Waar een orale toediening van 1 gram paracetamol uit een blister leidt tot uitstoot van circa 38 gram CO₂-eq., kan dit bij IV-toediening oplopen tot 628 gram, afhankelijk van de verpakking en het toedieningsmateriaal (2).

Bij de meeste patiënten kan paracetamol oraal worden toegediend, zoals beschreven in de NVZA Monografie ‘Paracetamol’ (3). Met de paracetamol challenge is gedemonstreerd dat IV-toediening van paracetamol met tenminste 25% verminderd kan worden, wat tijd van personeel, kosten en milieu-impact bespaart (4). Deze resultaten onderstrepen implementatie op grotere schaal.

Op basis van een recent opinieartikel in het NTvG door Kaal et al. is deze interventie geselecteerd. Dit artikel adviseert dat er meer ruimte is voor het oraal initiëren van antibiotica, maar beschrijft geen klinisch-geteste interventies. Deze interventie wordt daarom nog verder uitgewerkt op basis van beschikbare wetenschappelijke literatuur en volgt op een later moment.

Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).

De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8). 

Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).