Paracetamol oraal in plaats van intraveneus toedienen

Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).

In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.  

Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.

Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).

De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8). 

Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).

Het tijdig omzetten van intraveneuze (IV) naar orale antibiotica is een belangrijke interventie binnen passende en duurzame zorg. Binnen het landelijke antimicrobial stewardship programma, zoals uitgewerkt door de SWAB, wordt aanbevolen om de toedieningsroute van antibiotica dagelijks te herevalueren en zo snel mogelijk over te stappen op orale therapie zodra de patiënt klinisch stabiel is en orale inname mogelijk is (1). Overstappen op orale therapie draagt bij aan het verkorten van de opnameduur, vermindert complicaties door IV toediening, zoals lijninfecties en flebitis, vermindert tijd voor het klaarmaken en toedienen van infusen en vermindert materiaalgebruik (2).

Het Zorginstituut Nederland benoemt in het verbetersignalement Onderste luchtweginfecties expliciet dat waar mogelijk moet worden overgestapt naar orale antibiotica bij community-acquired pneumonie (CAP) (3). Deze aanbeveling is vertaald naar een streefpercentage van 80% IV-orale switch, zoals opgenomen in de implementatieagenda van Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (4). De Antimicrobial Stewardship Monitor (AMSM), die voorschrijfgedrag terugkoppelt aan lokale A-teams, laat zien dat dit streefpercentage in de praktijk nog vaak niet wordt gehaald (5).

Naast CAP is er toenemend bewijs voor IV-oraal switch bij andere indicaties. Een systematische review laat zien dat bij klinisch stabiele patiënten met osteomyelitis, bacteriemie en endocarditis een vroege switch naar orale antibiotica leidt tot een klinisch gelijkwaardige, maar veiligere behandeling met onder andere een kortere opnameduur (6). Bij bot- en gewrichtsinfecties is aangetoond dat orale therapie gedurende de eerste zes weken van behandeling non-inferieur is aan intraveneuze therapie (7). Ook blijkt dat bij patiënten met cellulitis een switch naar orale behandeling, zodra de uitbreiding van de infectie tot stilstand is gekomen, leidt tot een non-inferieure behandeling (8).

Het tijdig switchen naar orale behandeling biedt naast klinische voordelen ook duurzaamheidswinst. Voor penicillinegebruik bij pneumonie is op basis van de uitgangssituatie in Denemarken bijvoorbeeld aangetoond dat tijdig oraal uitbehandelen leidt tot een reductie in klimaatimpact van circa 56%, oplopend tot 94% bij volledig orale behandeling (9). Voor ciprofloxacine heeft een recente studie laten zien dat één orale dosering een klimaatimpact van 12.6 gram CO₂-equivalent heeft, terwijl een IV-dosis correspondeert met een klimaatimpact van bijna 900 gram CO₂-equivalent (10).

Protonpompremmers (PPIs) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik (meer) heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3). Een deel hiervan wordt veroorzaakt door het starten met PPIs als maagbescherming zonder indicatie. 

De NHG-richtlijn ‘Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ en kennisdocument protonpompremmers geven aan dat een PPI als maagbescherming geïndiceerd is op basis van risicofactoren, zoals leeftijd, ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, dosering van de NSAID, co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties en comorbiditeiten, zoals reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes (4 - 6). Door PPIs gericht op basis van risicofactoren voor maagbescherming voor te schrijven kan onnodig PPI-gebruik worden teruggedrongen, waarmee milieu-impact kan worden voorkomen.