Verduurzamingsinterventies geneesmiddelen
Klinische zorg
Delen van de indicatie en beoogde behandelduur van meervoudige antistollingstherapieën met de eerste lijn
Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).
In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.
Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.
Interventie
Voorkomen van onnodig lang gebruik van meervoudige antistollingstherapieën door het delen van de indicatie en beoogde behandelduur met de zorgverleners uit de eerste lijn.
Milieu-impact
Deze interventie focust in eerste instantie op het verbeteren van communicatie rondom indicatie en beoogde behandelduur van meervoudige antistolling. De milieu-impact gaan we niet evalueren in het programma (zie 'Hoe wordt dit gemeten?') .
Werkwijze
1. Bepaal populatie en formuleer doelstelling
Bepaal de afdeling(en) en/of patiëntengroep(en) waarop deze interventie zich gaat focussen.
- Focus op afdelingen en/of indicaties waar meervoudige antistollingstherapieën geïndiceerd zijn, zoals neurologie, cardiologie en vaatchirurgie.
- Evalueer hoe vaak indicatie en behandelduur momenteel worden vastgelegd en gedeeld in ontslagbrieven en medicatieoverdracht met behulp van voorschrijfdata en ontslagbrieven in het EPD, zie ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’.
- Formuleer SMART-doelstelling samen met (het green team van) betreffende afdeling(en). Bijvoorbeeld: Binnen zes maanden bevat ≥ 90% van de ontslagrecepten voor meervoudige antistolling zowel een indicatie als een beoogde behandelduur.
2. Implementatie
- Stel een standaardwerkwijze vast voor het voorschrijven van meervoudige antistolling, waarin altijd de indicatie en beoogde behandelduur expliciet worden vermeld, zie ‘Werkwijze borging van informatieoverdracht tussen ziekenhuis en eerste lijn’.
- Leg deze verplicht vast in het EPD, bijvoorbeeld via verplichte velden in order-sets of voorschrijfmodules.
- Zorg dat ontslagbrieven en medicatieoverdrachten aan de eerste lijn automatisch de indicatie en behandelduur bevatten.
- Maak procesafspraken over uitzonderingen, bijvoorbeeld patiënten bij wie behandelduur afhankelijk is van latere evaluatie.
- Informeer de voorschrijvers en apothekers van de betrokken afdeling en zo nodig de geneesmiddelcommissie over de wijziging, bijvoorbeeld door een korte toelichting tijdens overdrachten en/of teamvergaderingen.
3. Monitoring en evaluatie
- Controleer implementatie met behulp van (poli)klinische voorschriften en ontslagrecepten, zie ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’. Bespreek (tussentijdse) resultaten regelmatig, bijvoorbeeld (twee)maandelijks, tijdens overdrachten, teamvergaderingen en/of onderwijs.
- Reflecteer op resultaten ten opzichte van het gestelde doel, belemmerende en bevorderende factoren. Stel interventies bij indien nodig.
- Evalueer aan het eind van de follow-up periode of de doelstelling(en) behaald is/zijn en hoe de verandering geborgd wordt.
Hoe wordt dit gemeten?
Deze interventie richt zich op het tijdig afbouwen van meervoudige antistollings-therapieën door de indicatie en beoogde behandelduur met de zorgverleners uit de eerstelijn te delen. Dit kan indirect leiden tot minder voorschriften, maar het effect op het totale antistollingsgebruik wordt als klein ingeschat en is daardoor moeilijk meetbaar in termen van milieu-impact. Daarom wordt bij deze interventie niet standaard de milieu-impact gemeten. Hier is dan ook geen milieu-impactrekentool voor beschikbaar. Indien voor deze interventie gekozen wordt, dan vragen wij om het percentage ontslagrecepten met vermelding van indicatie en beoogde behandelduur voor- en na implementatie te evalueren en communiceren met de implementatiebegeleider van jouw regio.
Wanneer succesvol geïmplementeerd?
Bepaal op basis van de toename van het aandeel recepten met indicatie en beoogde behandelduur, zoals beschreven in de vorige paragraaf, wanneer de implementatie als succesvol wordt beschouwd, en reflecteer hierbij op het gestelde doel.
Bronnen
- van Uden RCAE, Houtenbos I, Griffioen-Keijzer A, Odekerken DAM, van den Bemt PMLA, Becker ML. Guidelines for mono, double and triple antithrombotic therapy. Postgrad Med J. 2021 Nov;97(1153):730-737.
- Warlé-Van Herwaarden. MF, Roukens. M, Pop. GAM, et al. Adherence to guidelines for the prescribing of double and triple combinations of antithrombotic agents. Eur J Prev Cardiol 2014;21:231–43.
- van Uden RCAE, van den Broek MPH, Houtenbos I, Jaspers TCC, Harmsze AM, Kingma HJ, Odekerken DAM, Meijer K, van den Bemt PMLA, Becker ML. Unintentional guideline deviations in hospitalized patients with two or more antithrombotic agents: an intervention study. Eur J Clin Pharmacol. 2021 Dec;77(12):1919-1926.
- Leendertse, AJ. Egberts, ACG. Stoker, LJ. et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890–6.
Bekijk onze andere interventies
Klinische- en poliklinische zorg
Staken van protonpompremmers zonder actuele indicatie
Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).
De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8).
Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).
Klinische- en poliklinische zorg
Restrictief opioïden voorschrijven met indicatie en beoogde behandelduur
De meest gebruikte, sterkwerkende opioïden zijn morfine, fentanyl, oxycodon en buprenorfine (1). In 2024 ontvingen ruim 1,1 miljoen mensen een opioïd via de openbare apotheek (2). Hoewel het totale aantal verstrekkingen iets daalde ten opzichte van 2023, nam het aantal voorschriften vanuit het ziekenhuis juist licht toe (3). Bij een eerste uitgifte van een sterkwerkend opioïd werd in 2024 gemiddeld 9 dagen aan medicatie meegegeven (3), terwijl bij acute pijn door trauma of operatie vaak maar voor 48 uur sterkwerkende pijnstilling met opioïden nodig is (4). Te lang voorschrijven van opioïden vergroot het risico op afhankelijkheid en leidt ook tot onnodige milieu-impact.
Onderzoek laat zien dat de hoeveelheid opioïden die patiënten bij ontslag meekrijgen, hun daadwerkelijke gebruik beïnvloedt (5). Naarmate herstel vordert, neemt de behoefte aan opioïden snel af; voor de meeste patiënten is vier dagen voldoende. Dit sluit aan bij internationale aanbevelingen die een duur van 3 - 7 dagen adviseren (6-8). Ook de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) adviseert gepast gebruik van opioïden door restrictief voorschrijven (maximaal 7 dagen) afgestemd op de ervaren pijn (9).
Een ander knelpunt is dat de beoogde behandelduur en indicatie van opioïden bij ontslag of poliklinische uitgifte niet altijd expliciet worden vermeld of gedeeld met patiënt en zorgverleners in de eerste lijn. Hierdoor ontbreekt voor huisartsen en apothekers vaak cruciale informatie om de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig af te bouwen. Dit vergroot het risico op onnodig lang gebruik, en daarmee onnodige milieu-impact en risico op afhankelijkheid.
Klinische zorg
Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid
Het tijdig omzetten van intraveneuze (IV) naar orale antibiotica is een belangrijke interventie binnen passende en duurzame zorg. Binnen het landelijke antimicrobial stewardship programma, zoals uitgewerkt door de SWAB, wordt aanbevolen om de toedieningsroute van antibiotica dagelijks te herevalueren en zo snel mogelijk over te stappen op orale therapie zodra de patiënt klinisch stabiel is en orale inname mogelijk is (1). Overstappen op orale therapie draagt bij aan het verkorten van de opnameduur, vermindert complicaties door IV toediening, zoals lijninfecties en flebitis, vermindert tijd voor het klaarmaken en toedienen van infusen en vermindert materiaalgebruik (2).
Het Zorginstituut Nederland benoemt in het verbetersignalement Onderste luchtweginfecties expliciet dat waar mogelijk moet worden overgestapt naar orale antibiotica bij community-acquired pneumonie (CAP) (3). Deze aanbeveling is vertaald naar een streefpercentage van 80% IV-orale switch, zoals opgenomen in de implementatieagenda van Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (4). De Antimicrobial Stewardship Monitor (AMSM), die voorschrijfgedrag terugkoppelt aan lokale A-teams, laat zien dat dit streefpercentage in de praktijk nog vaak niet wordt gehaald (5).
Naast CAP is er toenemend bewijs voor IV-oraal switch bij andere indicaties. Een systematische review laat zien dat bij klinisch stabiele patiënten met osteomyelitis, bacteriemie en endocarditis een vroege switch naar orale antibiotica leidt tot een klinisch gelijkwaardige, maar veiligere behandeling met onder andere een kortere opnameduur (6). Bij bot- en gewrichtsinfecties is aangetoond dat orale therapie gedurende de eerste zes weken van behandeling non-inferieur is aan intraveneuze therapie (7). Ook blijkt dat bij patiënten met cellulitis een switch naar orale behandeling, zodra de uitbreiding van de infectie tot stilstand is gekomen, leidt tot een non-inferieure behandeling (8).
Het tijdig switchen naar orale behandeling biedt naast klinische voordelen ook duurzaamheidswinst. Voor penicillinegebruik bij pneumonie is op basis van de uitgangssituatie in Denemarken bijvoorbeeld aangetoond dat tijdig oraal uitbehandelen leidt tot een reductie in klimaatimpact van circa 56%, oplopend tot 94% bij volledig orale behandeling (9). Voor ciprofloxacine heeft een recente studie laten zien dat één orale dosering een klimaatimpact van 12.6 gram CO2-equivalent heeft, terwijl een IV-dosis correspondeert met een klimaatimpact van bijna 900 gram CO2-equivalent (10).
Klinische- en poliklinische zorg
Gericht voorschrijven van protonpompremmers (als maagbescherming)
Protonpompremmers (PPIs) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik (meer) heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3). Een deel hiervan wordt veroorzaakt door het starten met PPIs als maagbescherming zonder indicatie.
De NHG-richtlijn ‘Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ en kennisdocument protonpompremmers geven aan dat een PPI als maagbescherming geïndiceerd is op basis van risicofactoren, zoals leeftijd, ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, dosering van de NSAID, co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties en comorbiditeiten, zoals reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes (4 - 6). Door PPIs gericht op basis van risicofactoren voor maagbescherming voor te schrijven kan onnodig PPI-gebruik worden teruggedrongen, waarmee milieu-impact kan worden voorkomen.
