Verduurzamingsinterventies geneesmiddelen
Klinische- en poliklinische zorg
Staken van protonpompremmers zonder actuele indicatie
Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).
De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8).
Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).
Interventie
Identificeren, afbouwen en stoppen van onnodig gebruikte protonpompremmers (langdurig gebruik zonder indicatie).
N.b. Deze interventie gaat specifiek over het stoppen van onnodig PPI-gebruik. Het gericht starten wordt behandeld in de interventie ‘gericht voorschrijven van PPIs als maagbescherming’.
Milieu-impact
Gemeten in CO2-uitstoot door het verminderen van het aantal voorschriften en/of de dosering van (es)omeprazol en pantoprazol.
Werkwijze
1. Bepaal de populatie en formuleer een doelstelling
- Inventariseer huidig beleid op geselecteerde afdeling/voor geselecteerde patiëntengroep(en):
- Voormeting aantal voorschriften PPI’s op basis van (poli)klinische voorschrijf- en of toediendata volgens ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’.
- Bepaal eventueel welk aandeel voorschriften voldoet aan de indicatiecriteria.
- Formuleer SMART-doelstelling samen met (het green team van) betreffende afdeling(en). Bijvoorbeeld: binnen drie maanden een 10% afname PPI-voorschriften bij patiënten die de MDL-polikliniek bezoeken zonder actuele indicatie voor PPI-gebruik.
- Uit onderzoek blijkt dat bij ten minste 40-80% van de patiënten die langdurig een PPI-gebruik en afbouw of stoppen mogelijk is (7).
- Afbouw van PPI’s is onderzocht voor patiënten op de poliklinieken van MDL, interne geneeskunde, reumatologie en nierziekten (9).
2. Implementatie
Deze interventie kan op meerdere manieren uitgevoerd worden afhankelijk van de voorkeur van het ziekenhuis (Tabel 1). Voor alle werkwijzen geldt dat begonnen kan worden met een scholing (zie tools).
Poliklinisch: tijdens consult
- Genereer aandacht van het onderwerp, bijvoorbeeld door een PPI-stopmaand, waarin je collega’s in de overdracht regelmatig herinnert aan het stoppen van onnodig gebruikte PPIs.
- Controleer indicatie PPI tijdens medicatiecontrole in reguliere consulten.
- Ondersteuning: geef patiënt (digitale) flyer (zie tools) en/of toegang tot de Patient Journey App*1 met meer informatie over het afbouwen/stoppen met PPI’s.
- Follow-up: Bij vragen of klachten kan patiënt terecht bij de behandelend arts. Indien gebruik gemaakt wordt van de app wordt begeleiding automatisch geboden op basis van vragenlijsten en herinneringen.
Poliklinisch: afdelingsbreed via screening
- Screening: apotheker/ICT maakt EPD-lijst van patiënten die >3-6 maanden een PPI gebruiken.
- Selectie: lokale projectcoördinator patiënten zonder duidelijke indicatie voor PPI gebruik en communiceert met behandelend specialist.
- Beoordeling: behandelend specialist bepaalt of PPI nog nodig is.
- Bij geen indicatie wordt de patiënt wordt door projectcoördinator of behandeld arts benaderd voor stop- of afbouwadvies.
- Ondersteuning: patiënt krijgt digitale folder en/of toegang tot de Patient Journey App*1
- Follow-up: Bij vragen of klachten kan patiënt contact opnemen met de lokale projectcoördinator of behandelend arts. Indien gebruik gemaakt wordt van de app wordt begeleiding automatisch geboden op basis van vragenlijsten en herinneringen.
Klinisch: tijdens medicatiereviews
- Bij opname: tijdens medicatieverificatie door apothekersassistent:
- Als er een PPI op thuismedicatieoverzicht staat wordt indicatie nagevraagd.
- Tijdens verblijf: bij geplande medicatiereviews PPI gebruik evalueren
- Bij ontslag: in het ontslagrecept en de ontslagbrief stop PPI vermelden.
Tabel 1: vergelijking interventies voor PPI-afbouw
Voor alle drie de werkwijzen is het belangrijk dat er een goede overdracht is naar eerste lijn, zie ‘Borging van informatieoverdracht tussen ziekenhuis en eerste lijn’.
3. Monitoring en evaluatie
- Geef terugkoppeling, bijvoorbeeld met behulp van (poli)klinische voorschriften of ingevulde vragenlijsten, afhankelijk van de gekozen werkwijze voor implementatie. Bespreek (tussentijdse) resultaten regelmatig, bijvoorbeeld (twee)maandelijks in een teamoverleg of overdracht. Bijvoorbeeld hoeveel patiënten bereid zijn tot afbouw en reductie in (poli)klinische PPI voorschriften.
- Reflecteer op resultaten ten opzichte van het gestelde doel, belemmerende en bevorderende factoren. Stel interventies bij indien nodig.
- Evalueer aan het eind van de follow-up periode of de doelstelling(en) behaald is/zijn en hoe de verandering geborgd wordt.
Hoe wordt dit gemeten?
Afhankelijk van de gekozen werkwijze kan de milieu-impact worden bepaald door het aantal (poli)klinische voorschriften en/of toedieningen (es)omeprazol of pantoprazol per drie maanden, zie ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’.
Indien gebruik gemaakt is van de Patient Journey App kan aan de hand van de ingevulde vragenlijsten bepaald worden welk aandeel van de patiënten succesvol gestopt is.
Let op: De interventie ‘gericht voorschrijven van PPIs als maagbescherming’ kan de uitkomsten van deze interventie mogelijk beïnvloeden.
Wanneer succesvol geïmplementeerd?
Bepaal op basis van de reductie in het aantal en dosering van PPI voorschriften en/of toedieningen, zoals beschreven in de vorige paragraaf, wanneer de implementatie als succesvol wordt beschouwd, en reflecteer hierbij op het gestelde doel.
Voetnoten
*1 De Patient Journey App begeleidt de patiënt bij het afbouwen van PPIs (3). Het biedt naast achtergrondinformatie over indicaties voor gebruik en mogelijke bijwerkingen, voornamelijk informatie over hoe PPIs veilig en succesvol af te bouwen (middels afbouwschema), risico op reboundklachten en hoe deze te voorkomen danwel behandelen. Door regelmatige contact momenten met informatie en vragen over hoe het gaat biedt de app interactieve begeleiding op basis van klachten en vragen van de patiënt gedurende 2 maanden. In een recent onderzoek vanuit het Radboudumc is aangetoond dat met behulp van de app 86% van de patiënten succesvol kon stoppen met PPI’s, ten opzichte van 64% van de patiënten die een reguliere flyer kreeg. De app vergt een licentie, waarvan de kosten circa €9.000 per jaar zijn excl btw en eenmalige opstartkosten van €3.000 – 4.000. In veel ziekenhuizen wordt deze app al gebruikt voor andere zorgpaden wat implementatie vergemakkelijkt. Wilt u weten of deze app al in uw ziekenhuis gebruikt wordt, of wilt u hierover meer informatie? Neem dan contact op via de website www.patientjourneyapp.nl.
Bronnen
- Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Data en feiten 2024: Het geneesmiddelengebruik in Nederland. Den Haag: SFK; 2024. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://www.sfk.nl/publicaties/data-en-feiten/data-en-feiten-2024
- Zorginstituut. Verbetersignalement Maagklachten. Diemen: Zorginstituut,; 2021. Contract No.: ICD-10: XI K21- K3.
- Koggel LM, Lantinga MA, Büchner FL, et al. Predictors for inappropriate proton pump inhibitor use: observational study in primary care. Br J Gen Pract. 2022 Nov 24;72(725):e899-e906. doi: 10.3399/BJGP.2022.0178.
- Müskens JL, van Dulmen SA, Wiersma T, et al. Low-value pharmaceutical care among Dutch GPs: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2022 Apr 28;72(718):e369-e377. doi: 10.3399/BJGP.2021.0625.
- NHG-Standaard Maagklachten [Internet]. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2021 [geüpdatet 2025 apr]. M36. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten#volledige-tekst
- Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn gastro-oesofageale refluxziekte. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/gastro-oesofageale_refluxziekte
- KNMP Kennisdocument minderen en stoppen van Protonpompremmers. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-11/Eindversie%20Kennisdocument%20Protonpompremmers_0.pdf
- De Jongh E, De Wit NJ, Numans ME, et al. NHG-Behandelrichtlijn: Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik [Internet]. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2021 maart. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik
- Koggel LM, Timmers T, Lantinga MA, et al. Efficacy of an App-Based Proton Pump Inhibitor Discontinuation Tool: An Open Randomised Superiority Trial. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=5287453 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.5287453
- Verbetersignalement Maagklachten. Zinnige Zorg . Zorginstituut Nederland (2021). ICD-10: XI K21- K30. Zinnige Zorg - Verbetersignalement Maagklachten | Rapport | Zorginstituut Nederland.
- Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen - Module: minderen en stoppen van medicatie (2020). Geraadpleegd op 28 juli 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/minderen_en_stoppen_van_medicatie.html.
Bijlagen
- Toolkit milieu-impact protonpompremmers: volgt
Bekijk onze andere interventies
Klinische zorg
Paracetamol oraal in plaats van intraveneus toedienen
Ter behandeling van postoperatieve pijn wordt doorgaans intraveneus (IV) paracetamol toegediend. Onderzoek wijst echter uit dat orale (PO) toediening bij de meeste patiënten even effectief is en bovendien duurzamer. Een systematische review van 14 studies laat zien dat er geen overtuigend verschil is in analgetisch effect tussen IV en oraal paracetamol op verschillende tijdstippen na de operatie (1). De milieu-impact verschilt echter aanzienlijk: de CO2-uitstoot van IV toediening is tot wel 16x hoger (2). Waar een orale toediening van 1 gram paracetamol uit een blister leidt tot uitstoot van circa 38 gram CO₂-eq., kan dit bij IV-toediening oplopen tot 628 gram, afhankelijk van de verpakking en het toedieningsmateriaal (2).
Bij de meeste patiënten kan paracetamol oraal worden toegediend, zoals beschreven in de NVZA Monografie ‘Paracetamol’ (3). Met de paracetamol challenge is gedemonstreerd dat IV-toediening van paracetamol met tenminste 25% verminderd kan worden, wat tijd van personeel, kosten en milieu-impact bespaart (4). Deze resultaten onderstrepen implementatie op grotere schaal.
Klinische zorg
Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid
Op basis van een recent opinieartikel in het NTvG door Kaal et al. is deze interventie geselecteerd. Dit artikel adviseert dat er meer ruimte is voor het oraal initiëren van antibiotica, maar beschrijft geen klinisch-geteste interventies. Deze interventie wordt daarom nog verder uitgewerkt op basis van beschikbare wetenschappelijke literatuur en volgt op een later moment.
Poliklinische zorg
Klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie
Inhalatiemedicatie wordt gebruikt bij de behandeling van astma en COPD. In Nederland gebruiken jaarlijks ruim 1,4 miljoen mensen inhalatiemedicatie, waaronder luchtwegverwijders, zoals kort- en langwerkende β2-sympathicomimetica en parasympathicolytica, en inhalatiecorticosteroïden (1). Er zijn verschillende soorten inhalatoren beschikbaar, waaronder dosisaerosolen, poederinhalatoren en soft mist inhalatoren. Deze verschillen sterk in milieu-impact, omdat dosisaerosolen drijfgassen bevatten, zoals HFA-134a, wat een 1500 keer sterker broeikaseffect heeft dan CO₂ (2).
In sommige landen worden al vaker poederinhalatoren voorgeschreven. Zo ligt het aandeel dosisaerosolen in Zweden het laagst (±10%), in Engeland het hoogst (±70%) en in Nederland rond de 50% (2, 3). Als Nederland het Zweedse voorbeeld zou volgen, kan een aanzienlijke hoeveelheid CO₂-uitstoot worden voorkomen (2, 3). Dit is haalbaar, omdat poederinhalatoren en soft-mistinhalatoren voor de meeste volwassen astma- en COPD-patiënten een effectief alternatief vormen, mits de inhalatietechniek correct wordt toegepast (4). Daarnaast zullen er in de komende jaren steeds meer dosisaerosolen op basis van duurzamere drijfgassen op de markt komen. Ook hiermee kan de broeikasgasuitstoot van inhalatiemedicatie worden teruggedrongen.
Om artsen en apothekers te stimuleren om klimaatvriendelijk inhalatiemedicatie voor te schrijven is de Transmurale leidraad klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie ontwikkeld door het Zorginstituut in samenwerking met huisartsen, longartsen, kinderartsen, apothekers en het Longfonds (4). Om daadwerkelijk impact te maken, vraagt de leidraad nog om opname in lokale formularia, zodat het grootschalige, onnodige gebruik van milieubelastende inhalatiemedicatie kan worden teruggedrongen.
Klinische- en poliklinische zorg
Gericht voorschrijven van protonpompremmers (als maagbescherming)
Protonpompremmers (PPIs) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik (meer) heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3). Een deel hiervan wordt veroorzaakt door het starten met PPIs als maagbescherming zonder indicatie.
De NHG-richtlijn ‘Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ en kennisdocument protonpompremmers geven aan dat een PPI als maagbescherming geïndiceerd is op basis van risicofactoren, zoals leeftijd, ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, dosering van de NSAID, co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties en comorbiditeiten, zoals reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes (4 - 6). Door PPIs gericht op basis van risicofactoren voor maagbescherming voor te schrijven kan onnodig PPI-gebruik worden teruggedrongen, waarmee milieu-impact kan worden voorkomen.
