Verduurzamingsinterventies geneesmiddelen
Klinische- en poliklinische zorg
Staken van protonpompremmers zonder actuele indicatie
Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).
De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8).
Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).
Interventie
Identificeren, afbouwen en stoppen van onnodig gebruikte protonpompremmers (langdurig gebruik zonder indicatie).
N.b. Deze interventie gaat specifiek over het stoppen van onnodig PPI-gebruik. Het gericht starten wordt behandeld in de interventie ‘gericht voorschrijven van PPIs als maagbescherming’.
Milieu-impact
Gemeten in CO2-uitstoot door het verminderen van het aantal voorschriften en/of de dosering van (es)omeprazol en pantoprazol.
Werkwijze
1. Bepaal de populatie en formuleer een doelstelling
- Inventariseer huidig beleid op geselecteerde afdeling/voor geselecteerde patiëntengroep(en):
- Voormeting aantal voorschriften PPI’s op basis van (poli)klinische voorschrijf- en of toediendata volgens ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’.
- Bepaal eventueel welk aandeel voorschriften voldoet aan de indicatiecriteria.
- Formuleer SMART-doelstelling samen met (het green team van) betreffende afdeling(en). Bijvoorbeeld: binnen drie maanden een 10% afname PPI-voorschriften bij patiënten die de MDL-polikliniek bezoeken zonder actuele indicatie voor PPI-gebruik.
- Uit onderzoek blijkt dat bij ten minste 40-80% van de patiënten die langdurig een PPI-gebruik en afbouw of stoppen mogelijk is (7).
- Afbouw van PPI’s is onderzocht voor patiënten op de poliklinieken van MDL, interne geneeskunde, reumatologie en nierziekten (9).
2. Implementatie
Deze interventie kan op meerdere manieren uitgevoerd worden afhankelijk van de voorkeur van het ziekenhuis (Tabel 1). Voor alle werkwijzen geldt dat begonnen kan worden met een scholing (zie tools).
Poliklinisch: tijdens consult
- Genereer aandacht van het onderwerp, bijvoorbeeld door een PPI-stopmaand, waarin je collega’s in de overdracht regelmatig herinnert aan het stoppen van onnodig gebruikte PPIs.
- Controleer indicatie PPI tijdens medicatiecontrole in reguliere consulten.
- Ondersteuning: geef patiënt (digitale) flyer (zie tools) en/of toegang tot de Patient Journey App*1 met meer informatie over het afbouwen/stoppen met PPI’s.
- Follow-up: Bij vragen of klachten kan patiënt terecht bij de behandelend arts. Indien gebruik gemaakt wordt van de app wordt begeleiding automatisch geboden op basis van vragenlijsten en herinneringen.
Poliklinisch: afdelingsbreed via screening
- Screening: apotheker/ICT maakt EPD-lijst van patiënten die >3-6 maanden een PPI gebruiken.
- Selectie: lokale projectcoördinator patiënten zonder duidelijke indicatie voor PPI gebruik en communiceert met behandelend specialist.
- Beoordeling: behandelend specialist bepaalt of PPI nog nodig is.
- Bij geen indicatie wordt de patiënt wordt door projectcoördinator of behandeld arts benaderd voor stop- of afbouwadvies.
- Ondersteuning: patiënt krijgt digitale folder en/of toegang tot de Patient Journey App*1
- Follow-up: Bij vragen of klachten kan patiënt contact opnemen met de lokale projectcoördinator of behandelend arts. Indien gebruik gemaakt wordt van de app wordt begeleiding automatisch geboden op basis van vragenlijsten en herinneringen.
Klinisch: tijdens medicatiereviews
- Bij opname: tijdens medicatieverificatie door apothekersassistent:
- Als er een PPI op thuismedicatieoverzicht staat wordt indicatie nagevraagd.
- Tijdens verblijf: bij geplande medicatiereviews PPI gebruik evalueren
- Bij ontslag: in het ontslagrecept en de ontslagbrief stop PPI vermelden.
Tabel 1: vergelijking interventies voor PPI-afbouw
Voor alle drie de werkwijzen is het belangrijk dat er een goede overdracht is naar eerste lijn, zie ‘Borging van informatieoverdracht tussen ziekenhuis en eerste lijn’.
3. Monitoring en evaluatie
- Geef terugkoppeling, bijvoorbeeld met behulp van (poli)klinische voorschriften of ingevulde vragenlijsten, afhankelijk van de gekozen werkwijze voor implementatie. Bespreek (tussentijdse) resultaten regelmatig, bijvoorbeeld (twee)maandelijks in een teamoverleg of overdracht. Bijvoorbeeld hoeveel patiënten bereid zijn tot afbouw en reductie in (poli)klinische PPI voorschriften.
- Reflecteer op resultaten ten opzichte van het gestelde doel, belemmerende en bevorderende factoren. Stel interventies bij indien nodig.
- Evalueer aan het eind van de follow-up periode of de doelstelling(en) behaald is/zijn en hoe de verandering geborgd wordt.
Hoe wordt dit gemeten?
Afhankelijk van de gekozen werkwijze kan de milieu-impact worden bepaald door het aantal (poli)klinische voorschriften en/of toedieningen (es)omeprazol of pantoprazol per drie maanden, zie ‘Werkwijze evaluatie van een geneesmiddelinterventie’.
Indien gebruik gemaakt is van de Patient Journey App kan aan de hand van de ingevulde vragenlijsten bepaald worden welk aandeel van de patiënten succesvol gestopt is.
Let op: De interventie ‘gericht voorschrijven van PPIs als maagbescherming’ kan de uitkomsten van deze interventie mogelijk beïnvloeden.
Wanneer succesvol geïmplementeerd?
Bepaal op basis van de reductie in het aantal en dosering van PPI voorschriften en/of toedieningen, zoals beschreven in de vorige paragraaf, wanneer de implementatie als succesvol wordt beschouwd, en reflecteer hierbij op het gestelde doel.
Voetnoten
*1 De Patient Journey App begeleidt de patiënt bij het afbouwen van PPIs (3). Het biedt naast achtergrondinformatie over indicaties voor gebruik en mogelijke bijwerkingen, voornamelijk informatie over hoe PPIs veilig en succesvol af te bouwen (middels afbouwschema), risico op reboundklachten en hoe deze te voorkomen danwel behandelen. Door regelmatige contact momenten met informatie en vragen over hoe het gaat biedt de app interactieve begeleiding op basis van klachten en vragen van de patiënt gedurende 2 maanden. In een recent onderzoek vanuit het Radboudumc is aangetoond dat met behulp van de app 86% van de patiënten succesvol kon stoppen met PPI’s, ten opzichte van 64% van de patiënten die een reguliere flyer kreeg. De app vergt een licentie, waarvan de kosten circa €9.000 per jaar zijn excl btw en eenmalige opstartkosten van €3.000 – 4.000. In veel ziekenhuizen wordt deze app al gebruikt voor andere zorgpaden wat implementatie vergemakkelijkt. Wilt u weten of deze app al in uw ziekenhuis gebruikt wordt, of wilt u hierover meer informatie? Neem dan contact op via de website www.patientjourneyapp.nl.
Bronnen
- Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Data en feiten 2024: Het geneesmiddelengebruik in Nederland. Den Haag: SFK; 2024. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://www.sfk.nl/publicaties/data-en-feiten/data-en-feiten-2024
- Zorginstituut. Verbetersignalement Maagklachten. Diemen: Zorginstituut,; 2021. Contract No.: ICD-10: XI K21- K3.
- Koggel LM, Lantinga MA, Büchner FL, et al. Predictors for inappropriate proton pump inhibitor use: observational study in primary care. Br J Gen Pract. 2022 Nov 24;72(725):e899-e906. doi: 10.3399/BJGP.2022.0178.
- Müskens JL, van Dulmen SA, Wiersma T, et al. Low-value pharmaceutical care among Dutch GPs: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2022 Apr 28;72(718):e369-e377. doi: 10.3399/BJGP.2021.0625.
- NHG-Standaard Maagklachten [Internet]. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2021 [geüpdatet 2025 apr]. M36. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten#volledige-tekst
- Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn gastro-oesofageale refluxziekte. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/gastro-oesofageale_refluxziekte
- KNMP Kennisdocument minderen en stoppen van Protonpompremmers. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-11/Eindversie%20Kennisdocument%20Protonpompremmers_0.pdf
- De Jongh E, De Wit NJ, Numans ME, et al. NHG-Behandelrichtlijn: Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik [Internet]. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2021 maart. Geraadpleegd op: 29 jul 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik
- Koggel LM, Timmers T, Lantinga MA, et al. Efficacy of an App-Based Proton Pump Inhibitor Discontinuation Tool: An Open Randomised Superiority Trial. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=5287453 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.5287453
- Verbetersignalement Maagklachten. Zinnige Zorg . Zorginstituut Nederland (2021). ICD-10: XI K21- K30. Zinnige Zorg - Verbetersignalement Maagklachten | Rapport | Zorginstituut Nederland.
- Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen - Module: minderen en stoppen van medicatie (2020). Geraadpleegd op 28 juli 2025. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/minderen_en_stoppen_van_medicatie.html.
Tools
Ontbreken hier nog materialen of heb jij aanvullende materialen (ontwikkeld) die andere ziekenhuizen kunnen helpen bij het implementeren van deze interventie, wij horen het graag via contact@samendezorgvergroenen.nl
- Toolkit milieu-impact protonpompremmers: volgt
Resultaten
%
%
%
Bekijk onze andere interventies
Klinische zorg
Delen van de indicatie en beoogde behandelduur van meervoudige antistollingstherapieën met de eerste lijn
Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).
In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.
Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.
Klinische zorg
Anti-emetica oraal en/of rectaal in plaats van intraveneus toedienen
Anti-emetica, zoals 5HT3-antagonisten (bijv. ondansetron en granisetron) en dopamine-antagonisten (bijv. metoclopramide), worden in de klinische zorg veel gebruikt ter preventie en behandeling van misselijkheid en braken, bijvoorbeeld postoperatief of bij chemotherapie. Onderzoek laat zien dat enteraal (e.g., oraal of rectaal) toegediende anti-emetica bij een gelijkwaardige dosering doorgaans een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid hebben als intraveneus (IV) toegediende (1-2).
De enterale route draagt bij aan meer comfort en autonomie. Daarnaast is het gebruik van orale/rectale medicatie kosten efficiënter en duurzamer, omdat er minder wegwerpmaterialen nodig zijn dan bij intraveneuze toediening (3). In situaties waarin orale toediening niet haalbaar is, zoals bij ernstige misselijkheid of braken, kan soms nog gekozen worden voor rectale toediening. Alleen als dat ook niet kan, komt IV toediening in aanmerking. Dit staat verder uitgewerkt in de NVZA geneesmiddelenmonografieën (4-6).
Klinische zorg
Paracetamol oraal in plaats van intraveneus toedienen
Ter behandeling van postoperatieve pijn wordt doorgaans intraveneus (IV) paracetamol toegediend. Onderzoek wijst echter uit dat orale (PO) toediening bij de meeste patiënten even effectief is en bovendien duurzamer. Een systematische review van 14 studies laat zien dat er geen overtuigend verschil is in analgetisch effect tussen IV en oraal paracetamol op verschillende tijdstippen na de operatie (1). De milieu-impact verschilt echter aanzienlijk: de CO2-uitstoot van IV toediening is tot wel 16x hoger (2). Waar een orale toediening van 1 gram paracetamol uit een blister leidt tot uitstoot van circa 38 gram CO₂-eq., kan dit bij IV-toediening oplopen tot 628 gram, afhankelijk van de verpakking en het toedieningsmateriaal (2).
Bij de meeste patiënten kan paracetamol oraal worden toegediend, zoals beschreven in de NVZA Monografie ‘Paracetamol’ (3). Met de paracetamol challenge is gedemonstreerd dat IV-toediening van paracetamol met tenminste 25% verminderd kan worden, wat tijd van personeel, kosten en milieu-impact bespaart (4). Deze resultaten onderstrepen implementatie op grotere schaal.
Klinische zorg
Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid
Op basis van een recent opinieartikel in het NTvG door Kaal et al. is deze interventie geselecteerd. Dit artikel adviseert dat er meer ruimte is voor het oraal initiëren van antibiotica, maar beschrijft geen klinisch-geteste interventies. Deze interventie wordt daarom nog verder uitgewerkt op basis van beschikbare wetenschappelijke literatuur en volgt op een later moment.
