Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid

Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).

In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.  

Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.

Anti-emetica, zoals 5HT3-antagonisten (bijv. ondansetron en granisetron) en dopamine-antagonisten (bijv. metoclopramide), worden in de klinische zorg veel gebruikt ter preventie en behandeling van misselijkheid en braken, bijvoorbeeld postoperatief of bij chemotherapie. Onderzoek laat zien dat enteraal (e.g., oraal of rectaal) toegediende anti-emetica bij een gelijkwaardige dosering doorgaans een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid hebben als intraveneus (IV) toegediende (1-2).

De enterale route draagt bij aan meer comfort en autonomie voor de patiënt. Daarnaast is het gebruik van orale/rectale medicatie kosten efficiënter en duurzamer, omdat er minder (wegwerp)materialen nodig zijn dan bij IV toediening (3). In situaties waarin orale toediening niet haalbaar is, zoals bij ernstige misselijkheid of braken, kan soms nog gekozen worden voor rectale toediening. Alleen als dat ook niet kan, komt IV toediening in aanmerking. Dit staat verder uitgewerkt in de NVZA geneesmiddelenmonografieën (4-6).

Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).

De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8). 

Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).

Ter behandeling van postoperatieve pijn wordt doorgaans intraveneus (IV) paracetamol toegediend. Onderzoek wijst echter uit dat orale (PO) toediening bij de meeste patiënten even effectief is en bovendien duurzamer. Een systematische review van 14 studies laat zien dat er geen overtuigend verschil is in analgetisch effect tussen IV en oraal paracetamol op verschillende tijdstippen na de operatie (1). De milieu-impact verschilt echter aanzienlijk: de CO2-uitstoot van IV toediening is tot wel 16x hoger (2). Waar een orale toediening van 1 gram paracetamol uit een blister leidt tot uitstoot van circa 38 gram CO₂-eq., kan dit bij IV-toediening oplopen tot 628 gram, afhankelijk van de verpakking en het toedieningsmateriaal (2).

Bij de meeste patiënten kan paracetamol oraal worden toegediend, zoals beschreven in de NVZA Monografie ‘Paracetamol’ (3). Met de paracetamol challenge is gedemonstreerd dat IV-toediening van paracetamol met tenminste 25% verminderd kan worden, wat tijd van personeel, kosten en milieu-impact bespaart (4). Deze resultaten onderstrepen implementatie op grotere schaal.