Behandelen met orale antibiotica bij goede biologische beschikbaarheid

Protonpompremmers (PPI’s) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3), bij chronisch gebruik is dit zelfs 87% (4). Overbehandeling met PPI’s geeft risico op bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op botbreuken en tekort aan vitamine B12, maar leidt ook tot onnodige kosten en milieu-impact (2).

De NHG-richtlijn ‘Maagklachten’ en de NVMDL-richtlijn ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’ geven aanbevelingen om overbehandeling met PPI’s tegen te gaan (5,6). Deze richtlijnen adviseren bij patiënten met maagklachten of aandoeningen met een tijdelijke indicatie voor PPI’s, een PPI binnen drie maanden weer af te bouwen. Alleen patiënten met refluxoesofagitis graad C en D4, Barrett-oesofagus en het syndroom van Zollinger-Ellison moeten levenslang een PPI gebruiken (5 - 7). Een PPI als maagbescherming moet gestopt worden als een patiënt stopt met de medicatie waarvoor deze is voorgeschreven (8). 

Het Kennisdocument Protonpompremmers geeft uitleg bij de overweging voor het verminderen of stoppen van protonpompremmers bij chronisch gebruik van PPI’s (7). Afbouwen blijkt succesvol bij circa 40 - 70% van de patiënten, afhankelijk van de interventie die wordt gekozen (9). Op deze manier kunnen eventuele lange termijn bijwerkingen van PPI’s voorkomen worden en kunnen kosten en milieu-impact worden bespaard (5 - 7).

Protonpompremmers (PPIs) zijn maagzuurremmers die frequent gebruikt worden. Pantoprazol (1,3 miljoen gebruikers) en (es)omeprazol (1,2 miljoen gebruikers) stonden in de top 3 meest gebruikte geneesmiddelen in 2023 (1). Toch blijkt dat een groot deel van deze geneesmiddelgebruikers geen indicatie voor PPI-gebruik (meer) heeft (2). Bij kortdurend gebruik bleek meer dan de helft van de patiënten geen indicatie te hebben (3). Een deel hiervan wordt veroorzaakt door het starten met PPIs als maagbescherming zonder indicatie. 

De NHG-richtlijn ‘Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ en kennisdocument protonpompremmers geven aan dat een PPI als maagbescherming geïndiceerd is op basis van risicofactoren, zoals leeftijd, ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, dosering van de NSAID, co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties en comorbiditeiten, zoals reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes (4 - 6). Door PPIs gericht op basis van risicofactoren voor maagbescherming voor te schrijven kan onnodig PPI-gebruik worden teruggedrongen, waarmee milieu-impact kan worden voorkomen.

Inhalatiemedicatie wordt gebruikt bij de behandeling van astma en COPD. In Nederland gebruiken jaarlijks ruim 1,4 miljoen mensen inhalatiemedicatie, waaronder luchtwegverwijders, zoals kort- en langwerkende β2-sympathicomimetica en parasympathicolytica, en inhalatiecorticosteroïden (1). Er zijn verschillende soorten inhalatoren beschikbaar, waaronder dosisaerosolen, poederinhalatoren en soft mist inhalatoren. Deze verschillen sterk in milieu-impact, omdat dosisaerosolen drijfgassen bevatten, zoals HFA-134a, wat een 1500 keer sterker broeikaseffect heeft dan CO₂ (2). 

In sommige landen worden al vaker poederinhalatoren voorgeschreven. Zo ligt het aandeel dosisaerosolen in Zweden het laagst (±10%), in Engeland het hoogst (±70%) en in Nederland rond de 50% (2, 3). Als Nederland het Zweedse voorbeeld zou volgen, kan een aanzienlijke hoeveelheid CO₂-uitstoot worden voorkomen (2, 3). Dit is haalbaar, omdat poederinhalatoren en soft-mistinhalatoren voor de meeste volwassen astma- en COPD-patiënten een effectief alternatief vormen, mits de inhalatietechniek correct wordt toegepast (4). Daarnaast zullen er in de komende jaren steeds meer dosisaerosolen op basis van duurzamere drijfgassen op de markt komen. Ook hiermee kan de broeikasgasuitstoot van inhalatiemedicatie worden teruggedrongen. 

Om artsen en apothekers te stimuleren om klimaatvriendelijk inhalatiemedicatie voor te schrijven is de Transmurale leidraad klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie ontwikkeld door het Zorginstituut in samenwerking met huisartsen, longartsen, kinderartsen, apothekers en het Longfonds (4). Om daadwerkelijk impact te maken, vraagt de leidraad nog om opname in lokale formularia, zodat het grootschalige, onnodige gebruik van milieubelastende inhalatiemedicatie kan worden teruggedrongen.

Het voorschrijven van meervoudige antistollingstherapie (bijvoorbeeld dubbele of drievoudige therapie met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers) is complex en gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Patiënten gebruiken deze combinaties vaak tijdelijk, bijvoorbeeld na een acuut coronair syndroom, percutane coronaire interventie of bij gelijktijdig atriumfibrilleren en stentimplantatie (1). Europese en Nederlandse richtlijnen benadrukken daarom dat dubbele of drievoudige therapie nooit levenslang geïndiceerd is, maar altijd een beperkte behandelduur kent, afhankelijk van de klinische situatie en de individuele balans tussen het risico op een bloeding of juist een ischemisch event (1).

In de praktijk blijkt echter dat deze middelen regelmatig te lang worden gebruikt of zonder actuele indicatie worden voortgezet, wat het risico op ernstige, vermijdbare bloedingen aanzienlijk verhoogt. Zo liet onderzoek in Nederlandse apotheken zien dat 14–23% van de patiënten die dubbele antistolling gebruikten, hiervoor geen geldige indicatie meer had (2). Tijdens ziekenhuisopname bleek dat meer dan 40% van de patiënten met meervoudige antistollingstherapieën deze combinaties onterecht gebruikten (3). Dit geeft risico op bloedingscomplicaties, en daarmee onnodige ziekenhuisopnames (4), maar draagt ook bij aan onnodige kosten en milieu-impact.  

Om dit te voorkomen is heldere communicatie bij ontslag en overdracht cruciaal. Het expliciet delen van de indicatie en de beoogde behandelduur met de eerste lijn (huisarts en apotheker) stelt vervolgzorgverleners in staat de behandeling verantwoord voort te zetten of tijdig te stoppen. Dit draagt bij aan medicatieveiligheid, vermindert het risico op complicaties en voorkomt onnodig geneesmiddelgebruik.